はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師 施術管理者研修受講申込書
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【第19回】
開催日 令和4年9月10日(土)・11日(日)
会 場 AP新橋(東京都)
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申込者氏名
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※実際に受講される方の氏名を入力してください。
申込者氏名フリガナ
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生年月日
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日
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昭和5年(1930年)
昭和6年(1931年)
昭和7年(1932年)
昭和8年(1933年)
昭和9年(1934年)
昭和10年(1935年)
昭和11年(1936年)
昭和12年(1937年)
昭和13年(1938年)
昭和14年(1939年)
昭和15年(1940年)
昭和16年(1941年)
昭和17年(1942年)
昭和18年(1943年)
昭和19年(1944年)
昭和20年(1945年)
昭和21年(1946年)
昭和22年(1947年)
昭和23年(1948年)
昭和24年(1949年)
昭和25年(1950年)
昭和26年(1951年)
昭和27年(1952年)
昭和28年(1953年)
昭和29年(1954年)
昭和30年(1955年)
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昭和41年(1966年)
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昭和43年(1968年)
昭和44年(1969年)
昭和45年(1970年)
昭和46年(1971年)
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昭和49年(1974年)
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平成31年(2019年)
選択してください
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選択してください
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17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
書類送付先
*振込用紙等、テキスト、修了証が確実に届く住所を記載してください。
*施術所の住所を入力の方は、必ず施術所名まで住所に入力してください。
郵便番号
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※半角数字で入力してください。
都道府県
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市区町村
必須
町名番地
必須
ビル建物名または施術所名など
電話番号
必須
平日連絡先
電話番号2
研修当日連絡先(平日連絡先と違う場合は入力してください。)
FAX番号
メールアドレス
必須
※申込後の各種連絡を原則メールにて行いますので必ず入力してください。
メールアドレス2
上記以外にも配信が必要な方は入力してください。2か所に配信いたします。
免許証記載氏名
必須
姓
名
旧姓・通称
※旧姓・通称名を含めた免許証に記載の氏名を
入力してください。
こちらに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
なお、氏名漢字に旧字体等が使用されている場合は、
正字に置き換わる場合があります。
免許証記載氏名(フリガナ)
必須
セイ
メイ
キュウセイ・ツウショウ
※旧姓・通称名を含めた氏名のフリガナを
入力してください。
こちらに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
あマ指師免許証区分
選択してください
厚生大臣/厚生労働大臣免許
都道府県知事免許
免許証番号
(あん摩マッサージ指圧師)
必須
都道府県名
必須
選択してください
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和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
はり師免許証区分
選択してください
厚生大臣/厚生労働大臣免許
都道府県知事免許
免許証番号
(はり師)
必須
都道府県名
必須
選択してください
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青森県
岩手県
宮城県
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山形県
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きゅう師免許証区分
選択してください
厚生大臣/厚生労働大臣免許
都道府県知事免許
免許証番号
(きゅう師)
必須
都道府県名
必須
選択してください
北海道
青森県
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テキストの種類
必須
選択してください
普通文字
拡大文字
点字
(視覚障害をお持ちの方へ)
障害の程度をお示しください
拡大文字、点字の場合は必須
選択してください
全盲
弱視(ロービジョン)
当日の受講時にヘルパーの方が
ご一緒されますか
拡大文字、点字の場合は必須
選択してください
する
しない
受講方法
必須
選択してください
オンライン受講
会場受講
※オンライン受講の場合は事前の接続テスト(10分程度)の参加が必須となります。
確約書(施術管理者研修)
必須
選択してください
特例対象者として地方厚生局に確約書を提出した
確約書を提出していない
【必読】確約書(施術管理者研修)は、地方厚生(支)局(地方厚生(支)局が
所在しない都府県にあっては地方厚生(支)局都府県事務所)に後日研修修了証の写しを
提出する旨の内容を確約した書類です。
特例対象者とは、
➀令和3年1月1日―12月31日に受領委任の申出を地方厚生局に行った方。
➁令和3年度から令和7年度の国家試験に合格し、合格した年の5月末までに施術管理者として受領委任の申出を行った方。
療養費の受領委任取扱い
承諾年月日
必須
※上記のとおり地方厚生(支)局(地方厚生(支)局が
所在しない都府県にあっては地方厚生(支)局都府県事務所)に
確約書(施術管理者研修)を受領委任の申出時に添付されていますので
「療養費の受領委任の取扱いの承諾について
(平成30年6月12日保発0612第2号別添1様式第3号)」の承諾年月日を入力ください。
卒業養成施設名
必須
会社名または施術所名
※入力いただくと、受講料振込用紙・請求書兼受領証に個人名と会社名施術所名が併記されます。
※なお、受講キャンセル時の返金先は、受講料振込用紙・請求書兼受領証に記載のもののみとなります。
特記事項
※研修に関するご質問・お問い合わせは
以下へお願いします。
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ご対応できません。
東洋療法研修試験財団 お問合せ窓口
email:k_kenshu@ahaki.or.jp
TEL:03-5811-1666/FAX:03-5811-1667
※その他、何かございましたら入力ください。
お問合せ
公益財団法人東洋療法研修試験財団
TEL: 03-5811-1666
E-mail: k_kenshu@ahaki.or.jp