研修受講申込フォーム

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師施術管理者研修受講申込書

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【第28回】
開催日　令和5年6月24日（土）-25日（日）
研修時間　9：00～18：00
受講方法　①オンライン受講（ZOOMを利用）　②会場受講　AP大阪淀屋橋（大阪府）

■受講者氏名必須: 姓名

実際に受講される方の氏名を入力してください。
■受講者氏名フリガナ必須: セイメイ

カタカナ全角で入力してください。
■生年月日必須: 年月日
■免許証記載氏名必須
■免許証記載の旧姓・通称必須: 旧姓・通称

免許証に旧姓や通称が記載されている方は、「旧姓・通称」欄に入力ください。
ここに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
ただし、旧字体等が使用されている場合は正字に置き換わる場合があります。
■免許証記載の旧姓・通称（フリガナ）必須: キュウセイ・ツウショウ

免許証に旧姓や通称が記載されている方は、「キュウセイ・ツウショウ」欄に
そのフリガナをカタカタ全角で入力してください。
ここに入力されたフリガナが研修修了証に記載されます。
■あマ指師免許証区分
■免許証番号 （あん摩マッサージ指圧師）必須: 半角数字で入力してください。
■都道府県名必須
■はり師免許証区分
■免許証番号 （はり師）必須: 半角数字で入力してください。
■都道府県名必須
■きゅう師免許証区分
■免許証番号 （きゅう師）必須: 半角数字で入力してください。
■都道府県名必須
■郵便番号必須: ー

半角数字で入力してください。
■都道府県必須
■市区町村必須
■町名番地必須
■ビル建物名または施術所名など
■受講者携帯電話必須: 研修当日に連絡のつく受講者ご本人の携帯番号を半角数字でご入力ください。
携帯電話をお持ちでない方は、研修当日に連絡がとれる番号をご入力ください。
入力例：03-●●●●-●●●●　、090-●●●●-●●●●
■緊急連絡電話: 上記の「受講者携帯電話」以外の連絡先番号を半角数字で入力してください。
入力例：03-●●●●-●●●●　、090-●●●●-●●●●
■FAX番号: 半角数字で入力してください。
■受講者メールアドレス必須: 申込後の連絡は全員にメールで送ります。半角英数字・記号で必ず入力してください。
■メールアドレス２: 上記受講者メールアドレス以外にも連絡が必要な場合は、半角英数字・記号で入力してください。
■会社名または施術所名: 入力いただくと、受講料振込用紙・請求書兼受領証に個人名と会社名施術所名が併記されます。
受講キャンセル時の返金先は、受講料振込用紙・請求書兼受領証に記載の名義のみとなります。
テキストだけを別住所に送付する場合には、「別住所に送付する」を選択してください。
■郵便番号必須: ー

半角数字で入力してください。
■都道府県必須
■市区町村必須
■町名番地必須
■ビル建物名または施術所名など
■テキスト送付先名必須
■受講時のテキスト種別の選択のためにお伺いいたします。 視覚障害がありますか？必須
■テキストの種類必須: 普通文字テキストは、PDF版と紙媒体版があります。
PDF版は、ご自身でダウンロードしていただけます。
（ダウンロード容量：テキスト約60MB、期間など詳細は受講決定後ご案内します）
紙媒体版は研修日の約2週間前に郵送されます。
紙媒体テキストの郵送を希望されますか？

はい、紙媒体テキストの郵送を希望します。

いいえ、受講者本人でPDFテキストをダウンロードします。
■テキストの種類必須: 複数選択できます。
普通文字(PDF)
普通文字(紙媒体)
拡大文字(紙媒体)
点字(紙媒体)
データ
（視覚障害をお持ちの方へ） ■障害の程度を教えてください必須
■受講中はサポート者が同席されますか？ 特にオンライン受講の場合でZoom操作に不安のある方は調整をお願いします。必須
■レポートの提出方法について必読: 〇レポートの作成にあたって
　研修修了証の授与には、2日間の研修受講と各講座で出される課題にそったレポートの作成、提出が必要です。
　視覚障害がある方は、レポートの作成・提出方法を下記2つから選ぶことができます。
　内容を確認の上、次の項目でいずれかを選択してください。

(1)グループワークに参加する。
　　各グループには、進行・まとめ役の先生（ファシリテーター）がいて、課題について受講者の意見・考えを
　　聞き、受講者に代わってレポートにまとめて提出を行います。ご自身でレポートを作成する必要はありません。
　　オンライン受講者は、研修当日のレポート作成時間になると、あらかじめ財団が設定したグループにZoomの
　　ブレイクアウトルーム機能により自動的に振り分けられます。会場受講者はグループの席に移動します。
(2)ご自身でレポートを作成・提出する。
　　受講者みずから（またはサポート者が受講者の意見を聞いて）レポートを作成、提出していただきます。
　　提出方法は、①マイページの「レポート作成」画面　②FAX　③メールの3種類があります。
　　提出期限は、研修最終日の翌日17時までです。
■グループワークに参加されますか？必須: はい。　(1)グループワークに参加します。
いいえ。(2)自分でレポートを作成、提出します。
■受講方法必須: 新型コロナウィルス感染防止のため、可能な限りオンラインでの受講をお願いします。
オンライン受講を選択された方は、
①研修前に＜接続テスト＞を実施します。（約15分程度）この＜接続テスト＞への参加は必須です。
　接続テストは6/4（日）、6/5（月）の2日間を予定しています。
②自動車運転・施術等をしながら受講することは研修を受講したとは認められず、修了証は発行できません。
■特例対象者として地方厚生局等に確約書を提出していますか？　必須 提出の有無は研修受講の可否とは関係ありません。: 特例対象者とは、
令和5年2月の国家試験に合格し、同年5月末までに施術管理者として受領委任の申出を行った方。
■療養費の受領委任取扱い承諾年月日必須: 受領委任の申出時に添付されている「療養費の受領委任の取扱いの承諾について（平成30年6月12日保発0612第2号別添1様式第3号）」の承諾年月日を入力ください。
■卒業養成施設名必須: はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の資格を取得された卒業養成施設名を記入してください。
複数で学ばれた場合は直近に卒業したものをご記入ください
■養成施設卒業年: 　3月
例：養成施設を卒業された年が、昭和55年（1980年）3月の場合、
＜昭和55年（1980年）＞を選択してください。
■特記事項 この受講申込フォームからはお問合せに ご対応できません。 研修に関するご質問・お問い合わせは 以下へお願いします。 東洋療法研修試験財団お問合せ窓口 Email：k_kenshu@ahaki.or.jp TEL：03-5811-1666／FAX：03-5811-1667: お問合せ

公益財団法人東洋療法研修試験財団
TEL: 03-5811-1666
E-mail: k_kenshu@ahaki.or.jp

姓	名

セイ	メイ

年	月	日

必須項目は必ず入力してください。