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はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師 施術管理者研修受講申込書

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了
【第25回】
開催日 令和5年3月11日(土)-12日(日)
会 場 AP新橋(東京都)



必須項目は必ず入力してください。

申込者氏名必須

※実際に受講される方の氏名を入力してください。
申込者氏名フリガナ必須
セイ メイ
生年月日必須
免許証記載氏名必須
旧姓・通称

※免許証に記載されている氏名をご入力ください。
 旧姓や通称が記載されている方は、「旧姓・通称」欄にご入力ください。
 ここに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
 ただし、旧字体等が使用されている場合は正字に置き換わる場合があります。
免許証記載氏名(フリガナ)必須
セイ メイ キュウセイ・ツウショウ

※免許証に記載されているフリガナをご入力ください。
 旧姓や通称が記載されている方は、「キュウセイ・ツウショウ」欄にそのフリガナを続けてご入力ください。
 ここに入力されたフリガナが研修修了証に記載されます。
あマ指師免許証区分


はり師免許証区分

きゅう師免許証区分


書類送付先
 *振込用紙等、テキスト、修了証が確実に届く住所を記載してください。
 *施術所の住所を入力の方は、必ず施術所名まで住所に入力してください。


郵便番号必須
 ―
※半角数字で入力してください。
都道府県必須
市区町村必須
町名番地必須
ビル建物名または施術所名など
受講者携帯電話必須

研修当日に連絡のつく受講者ご本人の携帯番号をご入力ください。
携帯電話をお持ちでない方は、研修当日に連絡がとれる番号をご入力ください。
緊急連絡電話

上記の「受講者携帯電話」以外の連絡先番号をご入力ください。
FAX番号
受講者メールアドレス必須

お申込後のご連絡は全員にメールでお送りするため必ずご入力ください。
メールアドレス2

上記受講者以外の施術所等にご連絡が必要な場合はこちらもご入力ください。両方に送信されます。
※ テキストだけを別住所に送付する場合には、「別住所に送付する」を選択してください。




障害の程度を問わず、視覚障害をお持ちですか?
※受講時のテキスト種別の選択のため、
お伺いいたします。必須






※「いいえ」(視覚障害を持っていない)を選択された方のテキストは<普通文字>となります。

受講方法必須

※新型コロナウィルス感染拡大防止のため、可能な限りオンラインでの受講をお願いいたします。
※オンライン受講を選択された方は、研修前に<接続テスト>を実施します。テスト参加は必須です。
確約書(施術管理者研修)必須

【必読】確約書(施術管理者研修)は、地方厚生(支)局(地方厚生(支)局が
所在しない都府県にあっては地方厚生(支)局都府県事務所)に後日研修修了証の写しを
提出する旨の内容を確約した書類です。
特例対象者とは、
➀令和3年1月1日-同年12月31日に受領委任の申出を地方厚生局に行った方。
➁令和4年2月の国家試験に合格し、同年5月末までに施術管理者として受領委任の申出を行った方。
卒業養成施設名必須

はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の資格を取得された卒業養成施設名を記載ください。
養成施設卒業年
 3月
※養成施設を卒業された年が、昭和55年(1980年)3月でしたら、<昭和55年(1980年)>をご選択ください。
会社名または施術所名

※入力いただくと、受講料振込用紙・請求書兼受領証に個人名と会社名施術所名が併記されます。
※なお、受講キャンセル時の返金先は、受講料振込用紙・請求書兼受領証に記載の名義のみとなります。
特記事項

※この受講申込フォームからはお問合せに
ご対応できません。
研修に関するご質問・お問い合わせは
以下へお願いします。

  東洋療法研修試験財団 お問合せ窓口
  email:k_kenshu@ahaki.or.jp
  TEL:03-5811-1666/FAX:03-5811-1667


※その他、何かございましたら入力ください。




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お問合せ

公益財団法人東洋療法研修試験財団
TEL: 03-5811-1666
E-mail: k_kenshu@ahaki.or.jp