はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師 施術管理者研修受講申込書
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【第28回】
開催日 令和5年6月24日(土)-25日(日)
研修時間 9:00~18:00
受講方法 ①オンライン受講(ZOOMを利用) ②会場受講 AP大阪淀屋橋(大阪府)
必須項目は必ず入力してください。
■受講者氏名
必須
姓
名
実際に受講される方の氏名を入力してください。
■受講者氏名フリガナ
必須
セイ
メイ
カタカナ全角で入力してください。
■生年月日
必須
年
月
日
昭和5年(1930年)
昭和6年(1931年)
昭和7年(1932年)
昭和8年(1933年)
昭和9年(1934年)
昭和10年(1935年)
昭和11年(1936年)
昭和12年(1937年)
昭和13年(1938年)
昭和14年(1939年)
昭和15年(1940年)
昭和16年(1941年)
昭和17年(1942年)
昭和18年(1943年)
昭和19年(1944年)
昭和20年(1945年)
昭和21年(1946年)
昭和22年(1947年)
昭和23年(1948年)
昭和24年(1949年)
昭和25年(1950年)
昭和26年(1951年)
昭和27年(1952年)
昭和28年(1953年)
昭和29年(1954年)
昭和30年(1955年)
昭和31年(1956年)
昭和32年(1957年)
昭和33年(1958年)
昭和34年(1959年)
昭和35年(1960年)
昭和36年(1961年)
昭和37年(1962年)
昭和38年(1963年)
昭和39年(1964年)
昭和40年(1965年)
昭和41年(1966年)
昭和42年(1967年)
昭和43年(1968年)
昭和44年(1969年)
昭和45年(1970年)
昭和46年(1971年)
昭和47年(1972年)
昭和48年(1973年)
昭和49年(1974年)
昭和50年(1975年)
昭和51年(1976年)
昭和52年(1977年)
昭和53年(1978年)
昭和54年(1979年)
選択してください
昭和55年(1980年)
昭和56年(1981年)
昭和57年(1982年)
昭和58年(1983年)
昭和59年(1984年)
昭和60年(1985年)
昭和61年(1986年)
昭和62年(1987年)
昭和63年(1988年)
昭和64年(1989年)
平成1年(1989年)
平成2年(1990年)
平成3年(1991年)
平成4年(1992年)
平成5年(1993年)
平成6年(1994年)
平成7年(1995年)
平成8年(1996年)
平成9年(1997年)
平成10年(1998年)
平成11年(1999年)
平成12年(2000年)
平成13年(2001年)
平成14年(2002年)
平成15年(2003年)
平成16年(2004年)
平成17年(2005年)
平成18年(2006年)
平成19年(2007年)
平成20年(2008年)
平成21年(2009年)
平成22年(2010年)
平成23年(2011年)
平成24年(2012年)
平成25年(2013年)
平成26年(2014年)
平成27年(2015年)
平成28年(2016年)
平成29年(2017年)
平成30年(2018年)
平成31年(2019年)
選択してください
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
選択してください
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
■免許証記載氏名
必須
選択してください
申し込み氏名と同じ
免許証に旧姓・通称が記載されている
■免許証記載の旧姓・通称
必須
旧姓・通称
免許証に旧姓や通称が記載されている方は、「旧姓・通称」欄に入力ください。
ここに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
ただし、旧字体等が使用されている場合は正字に置き換わる場合があります。
■免許証記載の旧姓・通称(フリガナ)
必須
キュウセイ・ツウショウ
免許証に旧姓や通称が記載されている方は、「キュウセイ・ツウショウ」欄に
そのフリガナをカタカタ全角で入力してください。
ここに入力されたフリガナが研修修了証に記載されます。
■あマ指師免許証区分
選択してください
厚生大臣/厚生労働大臣免許
都道府県知事免許
■免許証番号
(あん摩マッサージ指圧師)
必須
半角数字で入力してください。
■都道府県名
必須
選択してください
なし
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
■はり師免許証区分
選択してください
厚生大臣/厚生労働大臣免許
都道府県知事免許
■免許証番号
(はり師)
必須
半角数字で入力してください。
■都道府県名
必須
選択してください
なし
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
■きゅう師免許証区分
選択してください
厚生大臣/厚生労働大臣免許
都道府県知事免許
■免許証番号
(きゅう師)
必須
半角数字で入力してください。
■都道府県名
必須
選択してください
なし
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
書類送付先
*受講申込書類一式、修了証など大切な郵便が確実に届く住所を入力してください。
住所不完全のため不達になるケースがありますので注意してください。
*施術所や会社の住所を入力の場合は建物名と宛名まで全て入力してください。
■郵便番号
必須
ー
半角数字で入力してください。
■都道府県
必須
選択してください
なし
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
■市区町村
必須
■町名番地
必須
■ビル建物名または施術所名など
■受講者携帯電話
必須
研修当日に連絡のつく受講者ご本人の携帯番号を半角数字でご入力ください。
携帯電話をお持ちでない方は、研修当日に連絡がとれる番号をご入力ください。
入力例:03-●●●●-●●●● 、090-●●●●-●●●●
■緊急連絡電話
上記の「受講者携帯電話」以外の連絡先番号を半角数字で入力してください。
入力例:03-●●●●-●●●● 、090-●●●●-●●●●
■FAX番号
半角数字で入力してください。
■受講者メールアドレス
必須
申込後の連絡は全員にメールで送ります。半角英数字・記号で必ず入力してください。
■メールアドレス2
上記受講者メールアドレス以外にも連絡が必要な場合は、半角英数字・記号で入力してください。
■会社名または施術所名
入力いただくと、受講料振込用紙・請求書兼受領証に個人名と会社名施術所名が併記されます。
受講キャンセル時の返金先は、受講料振込用紙・請求書兼受領証に記載の名義のみとなります。
テキストだけを別住所に送付する場合には、「別住所に送付する」を選択してください。
別住所に送付しない
別住所に送付する
■郵便番号
必須
ー
半角数字で入力してください。
■都道府県
必須
選択してください
なし
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
■市区町村
必須
■町名番地
必須
■ビル建物名または施術所名など
■テキスト送付先名
必須
■受講時のテキスト種別の選択のためにお伺いいたします。
視覚障害がありますか?
必須
選択してください
はい
いいえ
■テキストの種類
必須
普通文字テキストは、PDF版と紙媒体版があります。
PDF版は、ご自身でダウンロードしていただけます。
(ダウンロード容量:テキスト 約60MB、期間など詳細は受講決定後ご案内します)
紙媒体版は研修日の約2週間前に郵送されます。
紙媒体テキストの郵送を希望されますか?
はい、紙媒体テキストの郵送を希望します。
いいえ、受講者本人でPDFテキストをダウンロードします。
■テキストの種類
必須
複数選択できます。
普通文字(PDF)
普通文字(紙媒体)
拡大文字(紙媒体)
点字(紙媒体)
データ
(視覚障害をお持ちの方へ)
■障害の程度を教えてください
必須
選択してください
全盲
弱視(ロービジョン)
■受講中はサポート者が同席されますか?
特にオンライン受講の場合でZoom操作に不安のある方は調整をお願いします。
必須
選択してください
はい、サポート者が同席予定です。
いいえ、受講者本人が対応します。
■レポートの提出方法について
必読
〇レポートの作成にあたって
研修修了証の授与には、2日間の研修受講と各講座で出される課題にそったレポートの作成、提出が必要です。
視覚障害がある方は、レポートの作成・提出方法を下記2つから選ぶことができます。
内容を確認の上、次の項目でいずれかを選択してください。
(1)グループワークに参加する。
各グループには、進行・まとめ役の先生(ファシリテーター)がいて、課題について受講者の意見・考えを
聞き、受講者に代わってレポートにまとめて提出を行います。ご自身でレポートを作成する必要はありません。
オンライン受講者は、研修当日のレポート作成時間になると、あらかじめ財団が設定したグループにZoomの
ブレイクアウトルーム機能により自動的に振り分けられます。会場受講者はグループの席に移動します。
(2)ご自身でレポートを作成・提出する。
受講者みずから(またはサポート者が受講者の意見を聞いて)レポートを作成、提出していただきます。
提出方法は、①マイページの「レポート作成」画面 ②FAX ③メールの3種類があります。
提出期限は、研修最終日の翌日17時までです。
■グループワークに参加されますか?
必須
はい。 (1)グループワークに参加します。
いいえ。(2)自分でレポートを作成、提出します。
■受講方法
必須
選択してください
オンライン受講
会場受講
新型コロナウィルス感染防止のため、可能な限りオンラインでの受講をお願いします。
オンライン受講を選択された方は、
①研修前に<接続テスト>を実施します。(約15分程度)この<接続テスト>への参加は必須です。
接続テストは6/4(日)、6/5(月)の2日間を予定しています。
②自動車運転・施術等をしながら受講することは研修を受講したとは認められず、修了証は発行できません。
■特例対象者として地方厚生局等に確約書を提出していますか?
必須
提出の有無は研修受講の可否とは関係ありません。
選択してください
はい
いいえ
特例対象者とは、
令和5年2月の国家試験に合格し、同年5月末までに施術管理者として受領委任の申出を行った方。
■療養費の受領委任取扱い承諾年月日
必須
受領委任の申出時に添付されている「療養費の受領委任の取扱いの承諾について(平成30年6月12日保発0612第2号別添1様式第3号)」の承諾年月日を入力ください。
■卒業養成施設名
必須
はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師の資格を取得された卒業養成施設名を記入してください。
複数で学ばれた場合は直近に卒業したものをご記入ください
■養成施設卒業年
昭和27年(1952年)
昭和28年(1953年)
昭和29年(1954年)
昭和30年(1955年)
昭和31年(1956年)
昭和32年(1957年)
昭和33年(1958年)
昭和34年(1959年)
昭和35年(1960年)
昭和36年(1961年)
昭和37年(1962年)
昭和38年(1963年)
昭和39年(1964年)
昭和40年(1965年)
昭和41年(1966年)
昭和42年(1967年)
昭和43年(1968年)
昭和44年(1969年)
昭和45年(1970年)
昭和46年(1971年)
昭和47年(1972年)
昭和48年(1973年)
昭和49年(1974年)
昭和50年(1975年)
昭和51年(1976年)
昭和52年(1977年)
昭和53年(1978年)
昭和54年(1979年)
昭和55年(1980年)
昭和56年(1981年)
昭和57年(1982年)
昭和58年(1983年)
昭和59年(1984年)
昭和60年(1985年)
昭和61年(1986年)
昭和62年(1987年)
昭和63年(1988年)
選択してください
平成1年(1989年)
平成2年(1990年)
平成3年(1991年)
平成4年(1992年)
平成5年(1993年)
平成6年(1994年)
平成7年(1995年)
平成8年(1996年)
平成9年(1997年)
平成10年(1998年)
平成11年(1999年)
平成12年(2000年)
平成13年(2001年)
平成14年(2002年)
平成15年(2003年)
平成16年(2004年)
平成17年(2005年)
平成18年(2006年)
平成19年(2007年)
平成20年(2008年)
平成21年(2009年)
平成22年(2010年)
平成23年(2011年)
平成24年(2012年)
平成25年(2013年)
平成26年(2014年)
平成27年(2015年)
平成28年(2016年)
平成29年(2017年)
平成30年(2018年)
平成31年(2019年)
令和1年(2019年)
令和2年(2020年)
令和3年(2021年)
令和4年(2022年)
3月
例:養成施設を卒業された年が、昭和55年(1980年)3月の場合、
<昭和55年(1980年)>を選択してください。
■特記事項
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研修に関するご質問・お問い合わせは
以下へお願いします。
東洋療法研修試験財団 お問合せ窓口
Email:k_kenshu@ahaki.or.jp
TEL:03-5811-1666/FAX:03-5811-1667
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TEL: 03-5811-1666
E-mail: k_kenshu@ahaki.or.jp