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はり師、きゅう師及びあん摩マッサージ指圧師 施術管理者研修受講申込書

  1. 入力
  2. 確認
  3. 完了
【第19回】
開催日　令和4年9月10日（土）・11日（日）
会　場　AP新橋（東京都）


必須項目は必ず入力してください。

申込者氏名必須

※実際に受講される方の氏名を入力してください。
申込者氏名フリガナ必須
生年月日必須
年 月 日

書類送付先
　＊振込用紙等、テキスト、修了証が確実に届く住所を記載してください。
　＊施術所の住所を入力の方は、必ず施術所名まで住所に入力してください。

郵便番号必須
　―
※半角数字で入力してください。
都道府県必須
市区町村必須
町名番地必須
ビル建物名または施術所名など
電話番号必須

平日連絡先
電話番号２

研修当日連絡先（平日連絡先と違う場合は入力してください。）
FAX番号
メールアドレス必須

※申込後の各種連絡を原則メールにて行いますので必ず入力してください。
メールアドレス２

上記以外にも配信が必要な方は入力してください。2か所に配信いたします。
免許証記載氏名必須
姓 名 旧姓・通称

※旧姓・通称名を含めた免許証に記載の氏名を
入力してください。
こちらに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
なお、氏名漢字に旧字体等が使用されている場合は、
正字に置き換わる場合があります。
免許証記載氏名（フリガナ）必須
セイ メイ キュウセイ・ツウショウ

※旧姓・通称名を含めた氏名のフリガナを
入力してください。
こちらに入力された氏名が研修修了証に記載されます。
あマ指師免許証区分


はり師免許証区分

きゅう師免許証区分

テキストの種類必須
（視覚障害をお持ちの方へ）
障害の程度をお示しください
拡大文字、点字の場合は必須


当日の受講時にヘルパーの方が
ご一緒されますか
拡大文字、点字の場合は必須


受講方法必須

※オンライン受講の場合は事前の接続テスト（10分程度）の参加が必須となります。
確約書（施術管理者研修）必須

【必読】確約書（施術管理者研修）は、地方厚生（支）局（地方厚生（支）局が
所在しない都府県にあっては地方厚生（支）局都府県事務所）に後日研修修了証の写しを
提出する旨の内容を確約した書類です。
特例対象者とは、
➀令和3年1月1日―12月31日に受領委任の申出を地方厚生局に行った方。
➁令和3年度から令和7年度の国家試験に合格し、合格した年の5月末までに施術管理者として受領委任の申出を行った方。
卒業養成施設名必須
会社名または施術所名

※入力いただくと、受講料振込用紙・請求書兼受領証に個人名と会社名施術所名が併記されます。
※なお、受講キャンセル時の返金先は、受講料振込用紙・請求書兼受領証に記載のもののみとなります。
特記事項

※研修に関するご質問・お問い合わせは
以下へお願いします。
この受講申込フォームからはお問合せに
ご対応できません。

　　東洋療法研修試験財団 お問合せ窓口
　　email：k_kenshu@ahaki.or.jp
　　TEL：03-5811-1666／FAX：03-5811-1667


※その他、何かございましたら入力ください。




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お問合せ

公益財団法人東洋療法研修試験財団
TEL: 03-5811-1666
E-mail: k_kenshu@ahaki.or.jp